Медицинский долг: почему к здравоохранению на Севере нужен особый подход

Еще лет десять назад сложно было представить, что во многих районных больницах Карелии будут стоять томографы, каждый год будут открываться новые фельдшерско-акушерские пункты, а автопарки медучреждений регулярно пополняться современным санитарным транспортом. Сейчас это уже привычная реальность. В модернизацию медицины в последние годы вкладываются  большие средства. В первую очередь — благодаря нацпроектам «Здравоохранение» и «Демография», но не только. Например, из семи томографов, закупленных в последние годы, пять приобрели за счет республиканского бюджета.

Но при этом регулярно поднимается вопрос о недостаточном финансировании повседневной работы больниц и поликлиник. Речь идет об оказании медицинской помощи пациентам по программе обязательного медстрахования. На днях, например, один из интернет-ресурсов объявил, что карельские медорганизации накопили кредиторскую задолженность на 2,5 млрд рублей.

На самом деле, по информации Минздрава Карелии, суммарная кредиторская задолженность медучреждений республики — в пределах 900 млн рублей. Но сумма все равно немаленькая. Долги есть и у районных больниц, и у региональных клиник, в том числе – Республиканского онкологического диспансера.

Почему так происходит? Как поясняет Ерванд Хидишян, финансирование по нацпроектам и по программе ОМС, это, образно выражаясь, разные «кошельки». Нацпроекты — это целевые деньги из федерального бюджета, которые поступают в медучреждения именно для того, чтобы они в первую очередь укрепляли и развивали материально-техническую базу. И в этом отношении Карелия сделала, как уже сказано, большой шаг вперед. Наша республика – в пятерке лидеров по реализации программы модернизации первичного звена здравоохранения среди российских регионов.

А вот финансирование по программе ОМС устроено совсем по другому принципу. Львиная доля средств в территориальный фонд обязательного медстрахования поступает в виде субвенций из федерального фонда ОМС (ФОМС). Но оттуда деньги не идут напрямую больницам или поликлиникам. Сначала страховые компании проверяют каждый случай оказания медицинской помощи: соответствие нормативным документам по оформлению первичной медицинской документации, выполнение клинических рекомендаций и так далее. Если нет замечаний, медучреждение получает средства.

Система работает уже давно, но споры о ней не утихают. Главный камень преткновения — методика расчета субвенций из ФОМС. Конечно, нельзя сказать, что различия между регионами совершенно не учитываются. Но все же есть явные пробелы, которые оборачиваются для больниц и поликлиник долгами. И особенно остро эта проблема стоит для северных территорий страны.

Для Карелии она стала особенно актуальной после того, как методику изменили в 2018 году. Тогда для региона снизили коэффициент дифференциации на 4,4%. И это привело к значительному снижению размера субвенции. В 2023-м она на 762,5 млн рублей меньше, чем годом ранее. А за пять лет система здравоохранения Карелии недополучила более 5 млрд рублей.

Если закрыть больницу или амбулаторию – это будет катастрофа для людей

Между тем, медицина в северных регионах априори высокозатратная, отмечает Ерванд Хидишян.

«В предыдущие годы я анализировал объемы средств, которые тратят на оказание медицинской помощи Карелия, наши соседние регионы и, например, регионы средней полосы. Там нередко расстояние между населенными пунктами не больше 20-25 км. В таких условиях в маленькой деревне может не быть ФАПа, но доступность медпомощи сохраняется, потому что людям недалеко ехать до соседнего поселка. А у нас в Карелии низкая плотность населения, огромные расстояния между населенными пунктами. Есть проблемы с дорожной инфраструктурой, транспортной доступностью. Поэтому мы должны содержать как минимум фельдшерско-акушерский пункт в отдаленном поселке, чтобы не оставить людей без медицинской помощи. ФАП этот должен отвечать всем требованиям по оснащению, обеспечению инженерными коммуникациями. И таких ФАПов у нас много, поскольку много и поселков или деревень, которые находятся вдали от райцентров», — поясняет Ерванд Хидишян.

С самими районными центрами тоже не всё просто. Например, по нормативам Минздрава России в поселках Калевала и Лоухи, исходя из численности населения, должны быть только участковые больницы. Если этим нормативам следовать, то там останутся только участковые терапевты. Для людей это станет настоящей катастрофой. Поэтому в республике сохраняют центральные районные больницы и в Калевале, и в Лоухи — с основными врачами-специалистами, с хирургическими и травматологическими отделениями, оперблоками, отделениями ИТАР, которые работают в круглосуточном режиме. Да, это значительные расходы, но республиканские власти из года в год отстаивают их необходимость. Ведь за цифрами в бюджетной росписи стоят жизни людей.

Сохраняют в республике и врачебные амбулатории в тех поселках, где по нормативам должен работать только фельдшер. Обеспечивают значительные объемы выезда специалистов в маленькие отдаленные населенные пункты. Все это, еще раз подчеркнем, делается, несмотря на то, что за последние пять лет объемы федеральной субвенции были существенно снижены.

«Считаю жизненно важным, что правительству региона и Минздраву республики удалось сохранить такую систему медицинской помощи», — отмечает Ерванд Хидишян.

Почему растут расходы медучреждений?

Не менее важно, что в последние годы речь идет уже не только о сохранении, но и о развитии. Один из ярких примеров — создание центров амбулаторной онкологической помощи. Сейчас такие центры работают в Костомукше, Сегеже, Сортавале. В их создании также помог нацпроект «Здравоохранение».

«По сути, это мини-диспансеры. Специалисты имеют возможность провести здесь большой спектр диагностических исследований, за исключением некоторых специализированных. Пациентам больше не нужно ездить в Петрозаводск для консультации или анализов. Часть пациентов могут получать здесь и химиотерапевтическое лечение», — говорит главный врач онкодиспансера.

Но такие центры – это, конечно, и дополнительные расходы: на содержание медучреждений, коммунальные услуги, заработную плату специалистов. И на возросшие объемы оказания медпомощи.

Если говорить о республиканских учреждениях здравоохранения, то в последние годы их очень активно оснащают современным высокотехнологичным оборудованием.

«Но это также увеличивает расходные обязательства медучреждений. Возрастают расходы на электроэнергию, для проведения исследований нужны реактивы, шприцы и так далее. Кроме того, сейчас в Республиканской больнице, Детской республиканской больнице, БСМП, нашем онкодиспансере внедрено очень много новых методик. Да, они позволили приблизить многие виды диагностики и лечения к месту проживания пациентов. Если раньше нам приходилось отправлять больных в федеральные клиники, то теперь многое можно сделать у нас. Но это, опять же, затраты, которые ложатся на медучреждения и требуют восполнения, чтобы такая помощь не прекращалась и в последующие годы», — добавляет Ерванд Хидишян.

Задача – спасти жизнь пациента

Наконец, существует проблема сверхплановых объемов оказания медицинской помощи. В онкологии, например, в ряде случаев речь идет о необходимости применения таргетной терапии. Это препараты, которые выявляют и уничтожают раковые клетки, но практически не наносят ущерба здоровым тканям.

«С каждым годом всё больше и больше показаний к расширению таргетной терапии, и это правильно. Мы видим эффективность таких методик, они значительно повышают выживаемость пациентов после прохождения основного курса лечения. При этом клинические рекомендации Минздрава допускают выбор схем лечения. Мы в первую очередь стараемся определить наиболее эффективную схему для каждого конкретного пациента. Количество пациентов, нуждающихся в таргетной терапии, увеличивается с каждым годом. Но иногда это также может вести к тому, что мы превышаем плановые объемы оказания медпомощи», — признает главный врач.

С обычной человеческой точки зрения врачей здесь просто невозможно в чем-то упрекнуть, ведь на чаше весов – человеческая жизнь.

Аналогично с направлением жителей Карелии на лечение в федеральные клиники. Как уже отмечено, возможности получения высокотехнологичной помощи в республике год от года расширяются. Но по некоторым особенно востребованным видам есть лист ожидания, то есть очередь. Иногда время просто может быть упущено, и тогда региональные медорганизации принимают решение направить пациента на госпитализацию за пределы республики.

По новым правилам

Разумеется, и эти факторы, и множество других учитываются при ежегодном формировании территориальный программы обязательного медицинского страхования. В частности, в программе на этот год в связи с увеличением заболеваемости сердечно-сосудистыми недугами значительно увеличили объемы этого вида помощи. А вот по профилю «Ревматология» объемы госпитализации, наоборот, запланированы меньше. Связано это с тем что теперь высокотехнологичную помощь этого профиля успешно оказывают в условиях дневного стационара. То есть речь не идет о том, что республика пытается во что бы то ни стало выбить как можно больше денег из федерального центра без всяких на то оснований. Нет, все расходы подробно обосновываются.

И тем не менее факт остается фактом: система обязательного медицинского страхования недофинансируется. Сегодня с этими трудностями сталкиваются практически все регионы. Это не голословное утверждение: проблему подтвердила проверка Счётной палаты Российской Федерации.

Именно поэтому и была пересмотрена методика расчета субвенций территориальным фондам ОМС. Новые правила будут применяться уже со следующего года. Главная новация — вводится индекс доступности медицинской помощи. Ерванд Хидишян отмечает, что этому предшествовала большая работа регионов с федеральным центром.

«Глава Карелии Артур Олегович Парфенчиков, правительство и Минздрав принимали в ней активное участие, отстаивая интересы нашей республики. Большую поддержку оказала депутат Госдумы Валентина Николаевна Пивненко. Принятое решение можно только приветствовать. Ведь именно доступность медицинской помощи заложена как ключевой принцип развития системы здравоохранения и гарантирована Конституцией России. И теперь это находит отражение в методике наряду с такими параметрами, как плотность населения или заболеваемость. Это позволяет надеяться, что ситуация с финансированием системы ОМС на Севере в ближайшие годы действительно изменится к лучшему», — считает Ерванд Хидишян.

По новой методике Карелия вошла в число регионов, которые уже в следующем году получат дополнительные средства по программе ОМС. Для нашей республики это плюс 2,2 миллиарда рублей.

Конечно, Минздрав республики точечно работает и над кредиторской задолженностью учреждений вместе с их руководителями. Республиканский онкодиспансер, например, с начала года уже снизил задолженность на 32%. Но всё-таки самое важное — это то, что на федеральном уровне принято системное решение. Выполнение медицинского долга не должно оборачиваться финансовыми долгами для больниц и поликлиник. А гарантированная государством медпомощь должна быть и доступной, и качественной, и современной – независимо от того, живет ли человек в столице или в маленьком поселке.